מדי שנה מוגשות תביעות רבות למוסד לביטוח לאומי ולחברות הביטוח הפרטיות בגין מקרים בהם מבוטחים איבדו את כושר העבודה שלהם. לרוע המזל, המציאות מראה לנו שנה אחר שנה כי תביעות רבות נדחות על הסף מצד שני הגורמים הנ”ל, או מצד חברות הביטוח בלבד. מהטעם הפשוט שאובדן כושר עבודה הוא מושג חמקמק ונזיל, במיוחד לאור העובדה שהגדרתו הינה בעל משמעויות כלכליות נרחבות.
ההגדרה היבשה
אובדן כושר עבודה מוחלט הוא מצב שבו המבוטח מאבד למעלה משבעים וחמישה אחוזים מהיכולת התפקודית שלו ובעקבות כך לא יכול להמשיך ולעסוק במקצוע שהוגדר בפוליסה.
הפוליסה הבסיסית מכסה כנגד מקרים בהם המבוטח לא יכול לעסוק בשום עבודה שהיא, הפוליסה הרחבה יותר מכסה כנגד מקרים בהם המבוטח לא יכול להמשיך ולעסוק במקצוע שתואם את השכלתו, גילו, ניסיונו והכשרתו וישנן גם פוליסות שבהן מוגדרים מקצועות ספציפיים ביותר כמו למשל פסנתרן, מנתח או כדורגלן לצורך העניין.
עם זאת, נשאלת השאלה כיצד נקבע אובדן כושר העבודה?
אובדן כושר עבודה לפי המוסד לביטוח לאומי
חשוב להבין שאין הקבלה בין תביעות לקביעת אחוזי נכות לבין תביעה לאובדן כושר עבודה. כך למשל אם מנתח בכיר איבד שלוש מאצבעות ידו הרי שאחוזי הנכות מהם יסבול לא יהיו משמעותיים אך בהחלט ייתכן ויימצא כי איבד מאה אחוז מיכולת ההשתכרות שלו במקצוע בו עסק ערב התאונה שהביאה לקטיעת אצבעותיו.
על מנת לקבוע כי איבד את יכולת ההשתכרות שלו צריך המבוטח להופיע בפני וועדה מטעם הביטוח הלאומי שמורכבת מרופא משקם, רופא תעסוקתי ומנציג של תביעות מטעם המוסד לביטוח לאומי וחברי הוועדה הם אלו שמחליטים על מידת אובדן התפקוד של המבוטח.
אובדן כושר עבודה לפי חברות הביטוח הפרטיות
כפי שציינו, במקרים מסוימים תביעה לקבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה נדחית על הסף על ידי חברות הביטוח אפילו אם המבוטח הוכר על ידי הביטוח הלאומי כאדם שאיבד לחלוטין את יכולת ההשתכרות שלו. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שחברות הביטוח לא כפופות למוסד לביטוח הלאומי ומטעם זה מפעילות ועדות רפואיות בהן יושבים רופאים מטעמן שמונעים בין היתר ממניעים כלכליים ועל כך אין ויכוח.
הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה
הדבר החשוב ביותר שיש להבין בתחום זה הוא שיש לדאוג לכך שבפוליסה יהיה מצוין בפירוש כנגד אילו מצבים היא מכסה את המבוטח.
כך למשל קרה בעבר שפסנתרן וירטואוז שאיבד מספר אצבעות הגיש תביעה לחברת הביטוח וזו האחרונה דחתה את תביעתו. מתברר שהמבוטח לא טרח לבטח את עצמו כנגד אובדן כושר עבודה במקצוע בו עבד ערב התאונה אלא רק כנגד אובדן של יכולת ההשתכרות שלו בעבודה בכל מקצוע אחר שמתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו. במקרה הזה, חברת הביטוח טענה כי יכול היה להמשיך ולהשתכר כמורה לפסנתר ולכן אינו זכאי לקבלת פיצויים.
אולי יעניין אותך לקרוא גם:
בעל משרד במרכז? הנה כל הסיבות מדוע חשוב לשמור על נראות משרד נקי
מאמרים נוספים בקטגוריה זו
- פגיעה במהלך העבודה
- מה נחשב כאובדן כושר עבודה?
- הכיסויים של ביטוח תלמידים
- חוות דעת רפואית בתחום הפלסטיקה
- רשלנות רפואית במהלך ההריון
- חולים במחלה קשה? מגיע לכם החזר מס
- ועדה רפואית של ביטוח לאומי
- באילו מקרים אפשר לקבל אחוזי נכות בביטוח לאומי?
- מחלת מקצוע
- החלפת קופת חולים (איך עוברים? מתי כדאי לעבור?)
- החלפת קופת החולים – קל מתמיד
- ביטוח סיעודי
- מימוש זכויות רפואיות
- קופת חולים – איך בוחרים?
